ADOLESCÊNCIA E PUBERDADE

ADOLESCÊNCIA E PUBERDADE - 2 Puberdade Feminina Precoce A puberdade feminina precoce é um fenômeno cada vez mais preocupante para pais, médicos e sociólogos. Suas causas continuam sendo um mistério mas, nos Estados Unidos, já se constatam mais de 25% de puberdade feminina precoce entre as meninas negras e 7% entre as brancas. O conceito de puberdade precoce recomenda a presença de caracteres sexuais secundários compatíveis com a puberdade em meninas antes dos 8 anos de idade, ou em meninos antes dos 9 anos. Em 95% das mulheres o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários ocorre entre 8,5 e 13 anos. Um estudo sobre o tema, dirigido pela doutora Márcia Herman-Giddens e realizado em 1997, com base em 17.000 jovens americanas entre 3 e 12 anos, verificou sinais de puberdade feminina precoce aos 7 anos de idade ou menos. Esses caracteres sexuais estão surgindo dois ou três anos antes do tempo tradicionalmente esperado. Os níveis psíquicos e emocionais da maturidade, como por exemplo, os níveis cognitivo e emocional, podem mostrar-se conturbados na puberdade feminina precoce. Como essas pacientes farão para enfrentar os sentimentos confusos que pode seguir ao surgimento de sinais exteriores de maturidade sexual? Como lidar com a atração que podem gerar nos homens? Alguns estudos indicam que uma puberdade precoce pode implicar mais depressões, agressividade, isolamento, inclusive suicídios. A Puberdade Precoce Central ou Verdadeira é aquela que tem origem no Sistema Nervoso Central (SNC), resultante da ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Se, por outro lado, o quadro de puberdade precoce ocorre por aumento da secreção de hormônios sexuais produzidos nas gônadas (ovários) e/ou nas glândulas supra-renais, denomina-se Pseudopuberdade Precoce. A Puberdade Precoce Central ou Verdadeira é caracterizada pelo desenvolvimento sexual prematuro normal, decorrente do desenvolvimento precoce da função neuro-endócrina cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Na expressiva maioria desses casos nenhuma causa pode ser identificada. A idade de inicio, em cerca de 50% dos casos, ocorre aos 6-7 anos mas, em 25% dos casos, pode ocorrer entre dois e seis anos. Antes dos 2 anos aparece em 18% dos casos. Há ainda, na endocrinologia, a precocidade contra-sexual. Isso ocorre quando há aumento na secreção de androgênios nas meninas, levando a um quadro de virilização.

Embora já se constatava, há 10 anos atrás, crianças chegarem à puberdade antes da idade normal, esse fenômeno vem se acelerado atualmente. Esse decréscimo da idade para a puberdade feminina, levando-se em consideração os critérios estatísticos, tem levado os pediatras a modificarem, para baixo, os critérios de "normalidade" para o surgimento dos primeiros sinais de puberdade.

Formas isoladas de Puberdade Feminina Precoce  

A idade média para o início de crescimento do peito situa-se entre os extremos de 8 a 13 anos. Os pelos pubianos surgem alguns meses mais tarde e a primeira menstruação ocorre geralmente entre a idade 10 e 16,5 anos.

Define-se como Telarca Prematura, o desenvolvimento mamário antes dos oito anos, sem outras evidências de puberdade, como por exemplo, a dosagem de hormônios femininos aumentados (estrogênio), o avanço na idade óssea, etc.

A Telarca Precoce ocorre, provavelmente, por um aumento transitório na secreção do hormônio estradiol ou maior sensibilidade temporária dos seios aos baixos níveis de estrogênios presentes antes da puberdade. É mais freqüente antes dos dois anos e raramente após os 4 anos. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores que 5mm, que desaparecem e reaparecem, geralmente em correlação com o volume uterino permanente pré-puberal. A Telarca costuma ter caráter benigno.

Chama-se Adrenarca ou Pubarca Prematura, o aparecimento de pêlos pubianos, axilares ou ambos, sem outros sinais de desenvolvimento de puberdade. A Pubarca ou Adrenarca Precoce ocorrem devido ao aumento prematuro na secreção de hormônios androgênios pelas glândulas supra-renais (ou adrenais), ou seja, decorrente da maturidade precoce das glândulas supra-renais.

A Pubarca ou Adrenarca Precoce são mais freqüentes após os seis anos e correspondem a um distúrbio usualmente não progressivo, com desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade, são mais freqüentes em meninas que meninos e, entre as meninas, prefere as mais obesas. Os níveis de hormônios testosterona e androstenediona são normais em crianças no estágio II de pêlos pubianos. 

Diagnóstico  

Diante dos sinais de Puberdade Feminina Precoce, o primeiro passo é separar as pacientes com distúrbios benignos, como a Pubarca, Adrenarca ou Telarca Precoce, dos casos de maior risco. Quando for possível afastar doenças mais graves, a observação é uma das condutas mais adotadas e será pouco provável que ocorra maior comprometimento no prognóstico.

Exames que ajudam  

1 - Dosagens Hormonais Gonadotrofinas e estradiol. Até 4 anos de idade, qualquer resultado pode corresponder apenas a maturidade do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.

Dosagem de hormônios masculinos (testosterona e DHEA-S) e 170H-progesterona, principalmente nos casos de Pubarca Precoce ou Virilização, e quando houver suspeita de Hiperplasia Adrenal Congênita. Dosagem dos hormônios tiroideanos: TSH, T3 e T4, para diagnóstico de hipotiroidismo.

2 - Raios X de Mãos e Punhos

Para avaliação da idade óssea (critério de anormalidade: desvio da idade óssea superior a 10% da idade cronológica, em meses). O avanço na idade óssea indica ação de hormônios esteróides sexuais. Casos de Adrenarca precoce podem estar associados a discreto avanço na idade óssea. No hipotiroidismo pode-se encontrar, ao contrário, retardo na idade óssea.

3 - Ultra-sonografia

Na pelve a ultra-sonografia pode ser útil para excluir/confirmar tumores ou cistos, e para determinar os volumes uterinos e ovarianos como um parâmetro adicional de impregnação estrogênica. Na ecografia pélvica a medida do volume uterino acima de 4 cm é um excelente marcador de puberdade. Na avaliação ovariana, o volume é menos importante do que a detecção de cisto, cujo diâmetro seja maior ou igual a 6mm. No abdome a suspeita de pseudopuberdade precoce com virilização ou não, pode revelar a presença de tumor supra-renal.

4 - Tomografia Computadorizada/Ressonância Magnética A Puberdade Precoce Central pressupõe a exclusão de causas orgânicas.

 PUBERDADE TARDIA  

Não se pode estabelecer com critérios rígidos a idade limite para a ocorrência da maturação sexual. No Brasil, até os treze anos de idade, as crianças manifestam tais características. Se até essa idade não se esboçar a maturação sexual, admitir-se-á o diagnóstico de puberdade tardia.

O psiquismo e os fatores ambientais exercem influência marcante e decisiva no aparecimento dos caracteres sexuais secundários.   

Causas mais freqüentes de puberdade tardia:
Desnutrição	A carência de proteínas é um fator de atraso no crescimento. Além das necessidades nutricionais normais do organismo, o hormônio de crescimento elaborado a partir da quebra das proteínas.
Distúrbios do Sono	Grande parte do hormônio do crescimento é produzida durante o sono. A criança que não tem hábitos saudáveis de sono, produz pequenas quantidades do hormônio , crescendo menos.
Frio	O frio é um dos grandes inimigos do crescimento, pois desacelera a divisão das células das cartilagens dos ossos longos, responsáveis pelo crescimento do organismo.
Enzimas	Trata-se de uma falha no mecanismo enzimático que converte o colesterol em seus produtos, entre eles a pregnenolona, testosterona no homem, até o estrogênio, na mulher.
Síndrome de Kallman	A Síndrome de Kallman é um quadro de atraso no desenvolvimento com hipo-desenvolvimento genital, amenorréia e anosmia (falta de esperma).
Emoção	os estímulos emocionais se transmitem ao sistema glandular através do hipotálamo, podendo determinar insuficiência do fator de liberação das gonadotrofinas hipofisárias
Síndr. Ulrich-Turnner	Nesse caso, os ovários são rudimentares e não funcionam bem. As pessoas com essa síndrome apresentam uma espécie de asa no pescoço e crescem até a idade de aproximadamente 10 anos, estacionando o desenvolvimento físico e psíquico nesta idade.
Síndrome de Savage	Os ovários podem ter falta de receptores para as gonadotrofinas que vêm da hipófice, ou existem auto-anticorpos contra os receptores ovarianos de gonadotrofinas. Nesse último caso é a dita Doença Auto-imune.
Causas Hipotalâmicas	Lesões do hipotálamo (área cerebral que controla a hipófise), disritmias cerebrais ou outras doenças neurológicas capazes de impedir o funcionamento do hipotálamo.
Causas Hipofisárias	A parte da hipófise chamada de adeno-hipófise secreta os hormônios e, entre eles, as gonadotrofinas. Causas funcionais ou orgânicas podem determinar a insuficiência dessa parte órgão. A insuficiência será global quando, além dos ovários, outras glândulas (tireóide e adrenais) sofrerem as conseqüências da hipófise, podendo aparecer até o nanismo hipofisário. A insuficiência é seletiva quando afeta apenas a secreção de gonadotrofinas.

A maioria dos atrasos da puberdade é de causa puramente emocional, onde a criança se "nega" a crescer e a se desenvolver, relutando em abandonar o corpo e os prazeres da vida infantil, ou então aparece como resposta às privações de estímulos ambientais.

Privação de estímulos ambientais inclui a privação afetiva, onde a criança que não recebe carinho e afeto, não tem contato físico com seus pais, irmãos e outras pessoas, também pode apresentar desajustes psíquicos severos.